Препараты для лечения рака простаты: принципы назначения

Гормонотерапия при раке простаты

Противопоказания

Противопоказаний к проведению гормонального лечения не много. Среди них:

  • Психологическая неготовность пациента к проведению гормональной терапии. Речь идет о достаточно травматичном вмешательстве, которое нередко приводит к снижению и даже полной утрате мужской половой функции. В особенности сложно дается решение о применении гормонов молодым пациентам.

    При сердечно-сосудистых патологиях антиандрогены не назначаются

  • Эстрогены нельзя использовать больным с сердечно-сосудистыми патологиями. Они вызывают рост артериального давления и повышение вероятности инсультов и инфарктов миокарда.
  • Терапия антиандрогенами не разрешена в случае, если наблюдается локализованная опухоль без метастазов.
  • Некоторые лекарственные препараты не подходят при опухолях с метастазами. Возможен так называемый эффект «вспышки» с повышением пролиферативной активности клеток в разы.

Гормонотерапия не является радикальным методом лечения рака, то есть не уничтожает его полностью, а только приостанавливает развитие опухоли и уменьшает ее размеры. Применяют гормоны на любой стадии болезни.

Чего можно добиться гормональной терапией:

  1. Снизить вероятность рецидива метастазирующего рака после радикальной хирургической операции (адьювантная терапия).
  2. Уменьшить объем новообразования перед операцией (неоадьювантная терапия).

V Всероссийская урологическая видеоконференция: показания для проведения гормональной терапии при раке предстательной железы

  1. Отсрочить лучевую терапию. Гормональная предваряет ее и сопровождает с целью усиления эффективности лечения.
  2. Помогает остановить рост опухоли при наличии противопоказаний к радикальному лечению.
  3. Усиливает действие препаратов-цитостатитков во время химиотерапии даже при резистентном раке.

Лечение рака простаты гормонотерапией

Гормонотерапия не считается радикальным воздействием, то есть неспособна излечить от злокачественного заболевания, но на длительный срок останавливает прогрессию опухоли.

  • дополняет радикальную операцию, снижая вероятность рецидива заболевания при распространении ракового процесса в лимфоузлы, но на проценте выживаемости через 10 лет после хирургии, как выяснили исследования, отражается мало;
  • используется до операции — неоадъювантно, позволяя уменьшить размеры первичного образования и лимфатических узлов при продвинутой стадии;
  • предваряет и сопровождает дистанционное облучение и брахитерапию, общий срок применения в 3 года существенно улучшает общие результаты лечения;
  • самостоятельно используется при метастатическом варианте или противопоказаниях к радикальным способам лечения, позволяя на годы продлить жизнь без тяжких симптомов болезни;
  • используется вместе с химиотерапией, повышая результативность цитостатиков.

В качестве гормонального воздействия на разных этапах развития простатической карциномы в разных комбинациях можно использовать операцию и пять групп гормональных препаратов.

При простатической карциноме «золотой стандарт» эндокринного воздействия, с которым сравнивают все лекарственные методики, и одновременно самый «древний» — удаление обоих яичек или двусторонняя орхидэктомия. Пугающая пациентов операция одна из самых простых и самых результативных — снижение уровня тестостерона начинается уже во время хирургического вмешательства и через 12 часов в крови концентрация уже минимальна. К кастрации с помощью орхидэктомии прибегают при противопоказаниях к радикальной простатэктомии, для профилактики после операции на железе, при облучении и метастазах. Никакой другой способ не дает такого быстрого результата, эффективность применения достигает 85% без опасности формирования лекарственной устойчивости.

По результату хирургической кастрации равноценно использование синтетических агонистов выделяемого гипоталамусом лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона или ЛГРГ. Агонист ЛГРГ запускает последовательную цепочку биохимических реакций, снижающих выработку тестостерона яичками, что позволило назвать процесс «медикаментозной кастрацией». Правда падение концентрации начинается не сразу, как при орхидэктомии, а только через 3-4 недели и после кратковременного повышения уровня тестостерона с очень неприятными для пациента проявлениями — синдрома вспышки, купируемого приёмом антиандрогенов. Агонист ЛГРГ вводится через каждые 28 дней, растворы трипторелина, бусерилина и лейпрорелина — внутримышечно, гозерилин — в брюшную стенку. Лечение проводится до развития устойчивости и только вместе с приёмом антиандрогенов.

Антагонисты ЛГРГ лишены синдрома вспышки, поскольку включаются в работу уже в гипофизе головного мозга, по эффективности не уступают другим методикам кастрации. Препарат дегареликс вводится только раз в месяц, но обладает неприятными побочными эффектами, самый частый из которых — сильная боль при подкожном введении.

Антиандрогены на поверхности раковой клетки связываются с рецептором, не допуская тестостерон внутрь, опосредовано снижая и выброс ЛГРГ. Представлены тремя нестероидными препаратами — бикалутамидом, нилутамидом и флутамидом, и тремя стероидами, из которых клиническое значением имеет только ципротерон. Различия в строении лекарств не влияют на эффективность, в отличии от спектра побочных реакций. Как правило, используются вместе с агонистами ЛГРГ или после хирургической кастрации, но не исключается и монотерапия. Лечение многолетнее и ежедневное, оптимальная суточная доза набирается за несколько приемов.

Эстрогены были первыми лекарствами в линейке эндокринного воздействия, точка их приложения — блокировка выработки ЛГ и ФСГ, что мешает выработке тестостерона. Эффект эстрогенов сравним с последствиями всех вариантов кастрации, но «первую скрипку» в эстрогенотерапии играет побочное повреждение сердечно-сосудистой системы, что переместило их во вторую линию терапевтического воздействия. Как оказалось, обременительные ежедневные внутримышечные инъекции диэтилстильбэстрола вредят сердцу и сосудам меньше более удобных таблеток.

К препаратам второго ряда отнесён аминоглютетимид, снижающий уровень выработки андрогенов надпочечниками, и требующий обязательного дополнительного приёма глюкокортикоидов для уменьшения побочных эффектов, самое опасное из которых — надпочечниковая недостаточность.

Циклическая терапия и лечение при миоме матки

При бесплодии применяется особый тест с применением циклической гормональной терапии. Для этого пациентка получает ежедневно в течение 1,5 недели дозы эстрогена, пока в анализе цервикальное число не дойдет до 10. После начинают применять гормональные препараты на базе гестагенов. Если после этого у пациентки возникают кровотечения подобные менструации, это говорит о нормальной реакции рецепторов слизистой матки на введение гормонов. Если кровотечения нет — закрыт канал шейки матки или присутствуют обширные патологии эндометрия.

Гормонотерапия считается одним из щадящих способов лечения миомы, но и самым малодейственным. Применение гормонов дает возможность уменьшить размер опухоли, снизить симптоматику заболевания, замедлить процесс развития новообразования. Но гормональное лечение применяется при миоме матки как составляющая терапии. Невозможно лишь с помощью гормонов совершенно избавиться от опухоли.

Гормональная терапия используется при миоме размером до 13 недель, без кровянистых выделений. Ее проводят при отсутствии симптомов, при нарушениях менструального цикла, не сопровождающегося анемией.

Гормональная терапия при наличии миомы имеет свои противопоказания. Ее не проводят в случае:

  • если опухоль расположена под слизистой оболочкой;
  • когда миома быстро растет;
  • если есть кровотечения;
  • когда миома диагностируется на фоне беременности;
  • если присутствуют общие тяжелые заболевания – нарушения печени, отосклероз, гипертония, диабет, ревматизм, тромбы.

Препараты, которые используют при лечении: содержащие гестагены или прогестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антипрогестины, антигонадотропины. Эти лекарственные средства (гормоны) применяются в виде уколов или спреев.

Лечение могут сопровождать побочные эффекты в виде:

  • эмоциональной нестабильности;
  • активизации потовых желез;
  • остеопороза;
  • приливов крови к лицу;
  • приступов мигрени;
  • сухости слизистой вульвы.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Чем лечить? ↑

Воспитание морали

Моральные качества человека формируются с раннего детства. Наблюдая за действиями взрослых, а затем сверстников, ребенок учится пониманию жизненных правил, может различить добро и зло, правду и ложь, верность и подлость, поддержка и предательство.

Нравственности нельзя научиться во взрослом возрасте – это внутренняя сложившаяся система взглядов и ценностей, которая определяет каждый поступок человека.
Вся жизнь человека – это необходимость постоянного выбора, от которого будет зависеть собственное благополучие и мнение окружающих

Очень часто сделать правильный выбор бывает сложно, потому что нужно выбирать между выгодным и честным вариантом.
В наши дни о законах чести можно узнать только из исторических романов и фильмов – многие человеческие ценности заменены законами денег, успешности и власти над другими людьми.
Не важно, проявляются ли моральные качества в мелочах или серьезных поступках, зависит ли от этого выбора ваша или чужая жизнь. Главное, сохранить в душе чувство собственного достоинства и верность своим убеждениям – не подстраиваться, не прогибаться, не искать легкого пути.

Эта фраза – не просто статус из социальных сетей. Смысл этого выражения – оставаться человеком не для того, чтобы выглядеть лучше в глазах окружающих или доказать что-либо, а просто потому, что по-другому нельзя.

Воспитание морали начинается с детства

Ванна или душевая кабина: решаем сложный вопрос

Виды гормонотерапии

Различают три вида гормонотерапии при раке простаты:

  • комбинированная;
  • отсроченная;
  • интермиттирующая.

Комбинированная терапия подразумевает применение препаратов разных групп. Обычно назначается одновременная терапия противоопухолевым лекарством (финастерид) и антиандрогенами.

Под отсроченной терапией понимается назначение гормонов после длительного наблюдения за динамикой изменения размеров опухоли. Достоверных данных об эффективности такой схемы лечения нет, однако в некоторых случаях выжидательная тактика с готовностью своевременного введения гормональных препаратов остается единственным доступным методом лечения.

Спустя 16-24 месяцев после начала лечения гормональными препаратами отмечается развитие резистентности раковых клеток. Под интермиттирующей терапией понимается курсовое введение препаратов в течение непродолжительного времени с целью прекращения воздействия до момента образования устойчивых клеток.

Методика андрогенной блокады

Это довольно агрессивный метод лечения, направленный на блокирование не только андрогенов, вырабатываемых яичками, но и половых гормонов, синтезируемых в надпочечниках. Его используют у пациентов с распространенными формами РПЖ и высокой концентрацией простатспецифического антигена (PSA или ПСА). При КАБ сочетают орхидэктомию или медикаментозную кастрацию с курсом антиандрогенов.

Наиболее ранний вид гормонотерапии — удаление яичек — орхиэктомия. Однако хирургическое вмешательство заменили консервативным лечением — приемом лекарственных гормональных препаратов, что полностью заменяет радикальный способ и уменьшает концентрацию тестостерона до  приемлемых значений.

В норме тестостерон у мужчины — 300 — 1000 нг/дл. Фармацевтические компании производят лекарства, способствующие снижению содержания тестостерона до 50 нг/дл. Для наибольшей эффективности специалисты снижают гормоноконцентрацию до 20 — 30 нг / дл.

В таблице представлены наиболее эффективные методы гормонотерапии, осуществляемые согласно индивидуальной схеме.

Методы андрогенной блокады
Название методики Описание Препараты
Агонисты ЛГРП ГнРП формируется в части промежуточного мозга, посылает сигнал в мозг для продуцирования тестостерона. Агонисты препятствуют синтезу тестостерона, поэтому тестостероновое продуцирование в тестикулах прекращается.

Синтетические гормональные вещества — эффективные средства в борьбе с карциномой простаты. Вводятся с помощью инъекционных средств 1 раз в 30 дней в мышечную или подкожную жировую ткань.

Некоторые производители производят препарат в форме импланта, который медленно высвобождает гормоны. Замена осуществляется 1 раз в 6 или 12 месяцев.

В первые недели после введения лекарственного средства раковая симптоматика прогрессирует, больной хуже чувствует себя. Это обусловлено всплеском тестостерона. Через месяц состояние нормализуется, синтез андрогенов прекращается. Если мужчина чувствует боль в простате, врач назначает антиандрогенные препараты — Флуфарм, Бикапрост.

  • Гозерелин;
  • Лейпрорелин;
  • Декапептил.
Антагонисты ЛГРП Назначаются реже агонистов, блокируют взаимодействие клеток опухоли с половыми гормонами.

Обычно онкологи рекомендуют первичную терапию карциномы антагонистами и при проникновении метастазов в костный мозг. Препараты препятствуют давлению раковых клеток на кости.

При лечении  гормональная концентрация уменьшается, онкологическая симптоматика утихает.

Лекарства вводятся шприцом в кожную складку на животе под углом 45 градусов. Вначале дозировка препарата разбивается: в первый месяц — 120 мг, по истечении 30 дней — 80 мг, после чего уколы ставятся ежемесячно.

Антиандрогеннные препараты Препятствуют синтезу мужских гормонов надпочечными железами, обладают минимальным списком побочных эффектов, но бессильны при метастазировании в близлежащие ткани.

Способствуют увеличению предстательной железы и сложностям с мочеиспусканием (затруднение, болезненность). У пациентов с метастазированием в кости чрезмерный синтез тестостерона влечет болевой синдром, склонность к переломам, нервным защемлениям. Начав лечебные мероприятия антиандрогенными препаратами, а впоследствии заменяя агонистами, побочных реакций можно избежать.

Если вследствие употребления антиандрогенных медикаментов отсутствует улучшение состояния, следует прекратить лечение, после чего наступит кратковременное улучшение.

  • Флутамид;
  • Бикалутами;
  • Касодекс;
  • Бикана;
  • Нилутамид;
  • Анандрон.
Эстрогены Препарат способствует снижению выработки тестостерона, так как уменьшается синтез ЛГ в гипоталамусе. Медикамент назначается в дозировке 3 — 5 мг, однако при употреблении такой дозы возникают побочные реакции. Чтобы снизить риск появления побочных реакций, врачи уменьшают дозу до 1 мг, но тогда происходит повышение уровня тестостерона спустя 6 — 12 месяцев лечения.
Орхиэктомия 90% андрогенов синтезируются яичками, поэтому для снижения концентрации тестостерона производится операция по удалению обоих тестикул. Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом или местной анестезией. Длительность операции — 90 минут. Хирург делает надрезы на мошоночном шве, удаляет яички. Для эстетичности некоторые пациенты настаивают на вшивании имплантов.

Орхиэктомия показана пожилым мужчинам или пациентам при длительной гормонотерапии и отсутствии эффективности лечения.

Особенности направления

Все виды рака железы характеризуются высокой чувствительностью к гормонам. Вследствие этого тестостерон влияет на рак и способствует ее существенному росту. Поэтому гормональное лечение рака предстательной железы является основным способом лечения, и его основой является удаление гормонов из организма.

Проведенные научные исследования определили показания для проведения гормонотерапии. Гормональное лечение рака простаты – сложный способ лечения, и поэтому показания к терапии определяются лечащим врачом.

  1. Гормоны назначают мужчинам, у которых повторно диагностировали рак предстательной железы.
  2. Специалисты назначают гормонотерапию мужчинам после хирургического вмешательства на предстательной железе или после сеансов лучевой терапии.
  3. Гормонотерапия проводится при раке железы, когда другие методы лечения неприемлемы, или мужчинам с сопутствующими болезнями.
  4. Лечение проводится мужчинам, которые отказались от операции или лучевой терапии либо от любых других вариантов лечения.
  5. Гормонотерапия проводится мужчинам с распространенной формой рака и метастазами.
  6. Метод может применяться как первоначальный для уменьшения опухоли с последующим проведением радикальной операции.

Гормональная терапия может применяться как отдельный вариант лечения рака простаты, так и с использованием других вариантов. Кроме гормонотерапии, рак простаты лечится с помощью хирургических способов. Лучевая терапия также может применяться в совокупности с гормонотерапией. Кроме того, может быть использована криотерапия – удаление опухоли с помощью жидкого азота. Радиохирургия, биологическая терапия, высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая абляция – также достаточно эффективные методы, которые могут быть использованы в совокупности с гормонотерапией.

На сегодняшний день выделяют два основных метода гормонотерапии. Цель обоих методов – создание препятствий для действия мужских половых гормонов на железу.

  • Монотерапия.
  • Комбинированное лечение.

В основном данный метод является инъекционным. Уколы выполняются опытным медицинским персоналом.

Хирургическое лечение подразумевает полное удаление яичек с помощью операции. Данный метод имеет больше преимуществ по сравнению с медикаментозной блокадой. Операция имеет меньше побочных эффектов и лучшие результаты.

Эстрогенотерапия приводит к блокаде деятельности мужских половых гормонов с помощью введения женских. Однако данный метод имеет множество системных побочных эффектов, так как женские гормоны влияют на все системы организма. Антиандрогены блокируют действие тестостерона на клетки предстательной железы.

Медикаментозное и хирургическое вмешательство, приводящие к блокаде работы репродуктивных органов, называются кастрацией. Лекарства, приводящие к ингибированию гормона, вырабатываемого гипофизом мозга, называются аналогами лютеинизирующего гормона релизинг-гормона. Гипофиз вырабатывает лютеинизирующий гормон, он стимулирует образование мужских половых гормонов яичками. При его блокаде на уровне головного мозга происходит прекращение синтеза тестостерона яичками.

Комбинированная терапия сочетает в себе различные способы лечения. Обычно это хирургическая или медикаментозная кастрация с антиандрогенами.

Гормонотерапия имеет достаточно большое количество побочных эффектов. Инъекция эстрогенов, женских половых гормонов, может приводить к увеличению грудных желез, ожирению. Помимо этого, отмечаются эпизоды «приливов» – ощущения жара, сменяющегося ознобом. Кроме того, при блокаде мужских половых органов может быть снижение полового влечения вплоть до развития импотенции. Гормоны влияют на различные системы организма, может происходить нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Отмечается слабость, вялость.

Вопрос-ответ

Здоровье

Покупаем розетки и выключатели правильно

Влияние алкоголя при зачатии у мужчин

С более сложной ситуацией сталкиваются мужчины. Для них у медиков есть единственная рекомендация — зачатие после алкоголя лучше не планировать. Объясняется этот совет легко.

Дело в том, что даже небольшая доза пива способна снизить активность сперматозоидов на внушительную цифру — на 18–22%. Поэтому употребление алкоголя особенно опасно для подростков в период полового созревания, так как этот фактор зачастую ведет к бесплодию вследствие резкого сокращения числа подвижных сперматозоидов.

Правда, есть мнение, что процесс созревания сперматозоидов равняется трем месяцам. Поэтому зачатие после алкоголя означает, что вреда никакого не будет — в процессе зачатия будут участвовать «старые», не поврежденные спиртными напитками, сперматозоиды.

Однако внимание! Канадскими учеными было обнаружено, что алкоголь и зачатие у мужчин — вещи, которые не стоит смешивать. Это обусловлено тем, что спиртное способно оказывать на сперматическую жидкость необычный эффект

Вследствие этого эффекта, шансы на соединение с яйцеклеткой становятся равными как у полноценных, так и у дефектных сперматозоидов. Поэтому зачатие после алкоголя — это лотерея, где шансы 50/50. И помните, на чаше весов — здоровье Вашего будущего малыша…

Гномик.ру рекомендует Rmh24.ruМастерская по ремонту холодильников. Скидка 10%

Ремонтируем холодильники всех марок. Бесплатный выезд мастера и диагностика! Используйте промокод: Гномик.ру и получите гарантированную скидку 10%

Работаем по Москве и области.

Звоните: +7 (495) 222-13-94

Подкаст Лайфхакера: 12 заблуждений о мире вокруг, в которые все почему-то верят

Все специальности

Лосьон от седины для мужчин

Инъекции от простатита

Уколы при воспалении предстательной железы назначают на острой стадии заболевания. Инъекции улучшают самочувствие больного даже тогда, когда таблетки и суппозитории не помогают.

При простатите используют различные инъекции:

Обезболивающие противовоспалительные средства

Пациентам назначают следующие виды препаратов в форме инъекций.

Баралгин. Раствор вводят внутривенно и внутримышечно. В состав входят такие вещества, как метамизол натрия, гидрохлорид питофенона, бромид фенпивериния. Баралгин обладает мощным обезболивающим эффектом, купирует воспалительный процесс, оказывает спазмолитической свойство, снижает тонус мышц. Дозировку определяют, исходя из массы тела пациента. Стоимость раствора (5 ампул по 5 мл в упаковке) – 265 рублей.

Простатилен. В качестве активного компонента содержит экстракт тканей простаты крупного рогатого скота. Обладает противовоспалительным эффектом, предотвращает риск развития гнойных процессов. Вводится внутримышечно, по 5-10 мг в сутки. Стоимость – 315 рублей (10 ампул по 10 мл).

Диклофенак. Содержит одноименное действующее вещество. Препарат быстро снижает выраженность болевого синдрома, уменьшает отечность и воспаление. Диклофенак в виде инъекций вводят внутримышечно. Рекомендуемая суточная доза – 75 мг. Используют не более 2-3 дней. Стоимость (10 ампул по 3мл) – 30 рублей.

Антибактериальные средства

Антибактериальные препараты в инъекциях вводят для лечения простатита бактериального происхождения.

В этом случае назначают лекарственные средства, приведенные ниже.

Цефтриаксон. Раствор содержит одноименное действующее вещество. Подавляет активность анаэробов, а также грамположительных и грамотрицательных аэробов. Цефтриаксон допустимо вводить внутривенно и внутримышечно. Дозировка определяется индивидуально. Стоимость флакона (1 г) – 15 рублей.

Азитромицин. Это антибиотик широкого спектра, содержит азитромицина дигидрат. Предназначен только для внутривенной инфузии. Препарат воздействует на внутреннюю часть клеток предстательной железы, подавляя активность патогенов. При остром простатите вводят 0,5 г раствора Азитромицин в течение двух суток. Стоимость – 180 рублей (упаковка порошка для приготовления суспензии 16,5 мг, что соответствует 5 мл готового раствора).

Цефотаксим. Данный препарат назначают в наиболее тяжелых случаях, если остальные антибактериальные препараты не оказали необходимого эффекта. Является антибактериальным средством широкого спектра действия. Раствор вводится и внутривенно, и внутримышечно. Дозировка определяется индивидуально. Стоимость – 18 рублей (один флакон емкостью в 1 г).

Иммуномодулирующие средства

Иммуномодулирующие средства в виде растворов, которые вводят внутривенно, при простатите назначают при приеме антибиотиков-иммуносупрессоров, при общей ослабленности организма, а также в целях общего укрепления здоровья.

При воспалении предстательной железы назначают такие иммуномодуляторы в виде растворов.

Циклоферон. Раствор этого препарата содержит меглюмина акридонацетат. Обладает противовирусной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активность. Дозировку специалист определяет в индивидуальном порядке. Стоимость – 350 рублей (5 ампул по 2 мл).

Полиоксидоний. Содержит одноименное действующее вещество. Препарат оказывает иммуномодулирующее действие, повышает устойчивость организма к различным возбудителям инфекционных заболеваний. Также Полиоксидоний оказывает выраженное детоксикационное и антиоксидантное действия. При остром воспалительном процессе вводят по 6 мг в одну инъекцию ежедневно, на протяжении трех суток, после – через сутки в такой же дозировке. Курс лечения – 5-10 инъекций. Стоимость порошка для приготовления инъекций (5 пакетов по 6 мг) – 1200 рублей.

Имунофан. Данное лекарственное средство нормализует иммунную и окислительно-антиокислительную системы организма. Дозировка и курс лечения определяются специалистом в индивидуальном порядке. Стоимость препарата (5 ампул по 1 мл) – 470 рублей.

Когда необходима

В настоящее время принята теория, согласно которой рак предстательной железы является гормонально зависимой опухолью, то есть ее рост и развитие, а также способность метастазировать зависит непосредственно от гормонального статуса мужчин. Суть методики состоит в том, что при злокачественном новообразовании 4-й стадии гормонотерапия должна помочь уменьшить количество мужских половых гормонов, потенцирующих рост опухоли, и увеличить концентрацию женских, ее подавляющих.

В зависимости от степени развития рака предстательной железы гормонотерапия может быть:

  • Полной. Гормонотерапия рака предстательной железы в этой ситуации называется полной андрогенной блокадой.
  • Частичной.

Заключение

Помимо положительного воздействия гормональные средства оказывают и негативное влияние на организм пациента. Для того чтобы минимизировать риски возникновения неприятных побочных эффектов корректируют питание, исключают вредные привычки.

Врач подбирает диету, учитывает проблемы со здоровьем, полную клиническую картину пациента.

Мне нравитсяНе нравится

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: